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3.2 事故事后回顾
　　再次进入控制算法组态，检查程序运行情况，编译程序、在线登录，系统提示下装，点击确认下装。点确认，即发生“制氧机组分子筛系统突然停止工作，转为手动、各阀门自动关闭；其它系统设备工作也不正常；参数异常，设备并没有联锁停机”事故。
　　事后分析，第二次下装速度较快，系统其实是提示初始化下装。为什么数据库没有实质性变化，系统却要进行初始化下装？为此与和利时服务工程师联系得知：系统软件对于热电阻测温认定0～275℃为一档，量程由由0～300℃改为0～250℃，系统自动认为跳档，要初始化下装。初始化下装后，所有do自动置于off，用于空分装置中分子筛切换阀的电磁阀自动失电，阀门关闭，初始化下装是造成本次停机事故的直接因素。
　　3.3 查联锁未发生作用原因
　　图1为空压机联锁停车弹出式画面。从图中可以看到，对各工艺参数是否参与联锁，都设置了手动控制按键。

　　本例中，程序下装后，发现只有“切除空压机联锁/投入空压机联锁”处于投入空压机联锁位置，联锁停空压机的其它参数的“取消联锁/投入联锁”均处于取消联锁位置。调出氧压机、氮压机、膨胀机等其它设备弹出式画面（联锁画面），发现绝大多数“取消联锁/投入联锁”处于取消联锁位置。“取消联锁/投入联锁”处于取消联锁位置，造成设备（含空压机）不能正常联锁停机，油泵也不能自动启动，设备缺油运行，这是造成空压机最终烧瓦事故主要原因，dcs程序在设计上存在缺陷。